PPID Tebo

Form Keberatan Atas Permohonan Informasi

Mohon Mengisi Identitas Diri, Informasi Permohonan Sebelumnya, dan Alasan Keberatan Atas Permohonan Informasi Dengan Lengkap!

A. Identitas Diri

Nama Pemohon

Nomor Identitas (KTP/SIM)

Alamat Pemohon

Pekerjaan

Nomor Telepon

B. Rincian Permohonan

Deskripsikan Permohonan Informasi yang Diajukan Sebelumnya

C. Alasan Pengajuan Keberatan

Pilih Alasan Mengajukan Keberatan Atas Permohonan Informasi

Permohonan Informasi yang ditolak
Informasi Berkala tidak disediakan
Permintaan Informasi tidak ditanggapi
Permintaan Informasi tidak dipenuhi
Permintaan Informasi tidak sebagaimana diminta
Biaya yang dikenakan tidak wajar
Informasi yang disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

Tambahkan Catatan atau Keterangan Lain atas Keberatan Permohonan Informasi yang Diajukan

Sarana

KEBERATAN PERMOHONAN INFORMASI

Form Keberatan Atas Permohonan Informasi

A. Identitas Diri

B. Rincian Permohonan

C. Alasan Pengajuan Keberatan